신   청   서

접수날짜 년 월 일	접수번호
1. 신청인 (단체의 경우 단체 및 대표자)
이 름*		생년월일*		성 별*		국 적*
주 소*
전화번호(휴대전화번호) / 이메일*
2-1. 피해자 (신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
이 름*		생년월일*		성 별*		국 적*
주 소*
전화번호(휴대전화번호) 및 이메일*
신청인과의 관계*
2-2. 피해자가 신청 사실을 알고 있는지 여부(신청인과 피해자가 다른 경우 작성)
① 알고 있으며 조사를 원한다 ( ) ② 알고 있지만 조사를 원하지 않는다 ( ) ③ 모르고 있다 ( ) ④ 알고는 있으나 조사를 원하는지는 모르겠다 ( )
3. 피해자의 인권을 침해하거나 차별한 당사자
이 름		소 속
연락처
4. 피해자가 입은 인권의 침해 또는 차별 내용
① 일 시		② 장 소
③ 내 용 (쓸 자리가 부족한 경우 별지 기재)
5. 인권침해 또는 차별행위 사실 증명에 도움이 되는 증거나 자료
6. 첨부서류: □ 있음 (서류명: ) □ 없음
진술 작성의 경우(신청인이 말로 신청하는 경우에만 작성)
년 월 일
기 록 자 직 성명 (서명 또는 인)
신청서는 진술한 대로 기록되었음을 확인합니다.
신청인 성명		(서명 또는 인)

신청인 __________________________(서명 또는 날인)